ООО  “ЗДОРОВЬЕ  СЕМЬИ”

352700, Краснодарский  край, г.Тимашевск, ул. Красная, дом105 К,  помещение 7.

 

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на обработку персональных данных в  ООО «ЗДОРОВЬЕ   СЕМЬИ»

Я,____________________________________________________(Ф.И.О. полностью), проживающий   по  адресу ____________________________________(по месту регистрации), паспорт серия и номер  __________________ , выдан ___”_______”____________20_____г._______________ (дата, название выдавшего органа), в соответствии с требованиями Ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО «ЗДОРОВЬЕ   СЕМЬИ» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией [и территориальным фондом ОМС] с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «_______»____________________20____ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения  взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Подпись субъекта персональных данных   _______________________________________________________

Расписался в моем присутствии:________________________________________________(должность, Ф.И.О)

медицинский центр ООО "ЗДОРОВЬЕ СЕМЬИ" Доверь себя профессионалам!
Задайте нам свой вопрос или отправьте сообщение при помощи формы ниже. При необходимости мы свяжемся с Вами в самое ближайшее время.

[recaptcha]

Я, даю свое согласие на: получение, обработку, хранение и передачу третьим лицам своих личных персональных данных, получать рекламную информацию о мероприятиях и/или иных услугах путем SMS сообщения, E-mail письма, телефонного звонка и др.каналов связи, а также соглашаюсь с условиями Положения о защите персональных данных и Договором публичной оферты.

*Мы гарантируем 100% конфиденциальность.

Звоните
Мы находимся